Аллергический ринит: симптомы, диагностика, лечение

Источник иллюстрации: http://www.teomandal.com/en/allergic-rhinitis

Источник иллюстрации: http://www.teomandal.com/en/allergic-rhinitis


Симптомы аллергического ринита


  • чихание
  • зуд носа, глаз, ушей, нёба
  • ринорея (течение из носа)
  • кашлевой синдром (синдром постназального затекания)
  • заложенность носа
  • аносмия (отсутствие обоняния)
  • головная боль
  • боль в ухе
  • слезотечение
  • покраснение конъюнктивы
  • периорбитальная отечность
  • усталость
  • сонливость
  • недомогание

Клинический осмотр


  • тёмные круги вокруг глаз, вызванные расширением сосудов
  • горизонтальная складка поперёк нижней части переносицы, образованная из-за многократного трения кончика носа ладонью руки снизу вверх («аллергический салют»)
  • слизистая оболочка носовых раковин отечная, бледного, голубовато-серого цвета, иногда — доминирующая эритема слизистой
  • жидкие и водянистые прозрачные выделения, в некоторых случаях выделения могут быть желтоватого оттенка
  • отек конъюнктивы
  • повышенная слезоточивость
  • линии Дэнни-Моргана (складки под нижним веком)
  • гиперемия кожи над верхней губой и у крыльев носа
  • появление полосы лимфоидной ткани на задней стенке глотки
  • гипертрофия миндалин
  • неправильный прикус и высокое арочное нёбо

Классификация АР в соответствии с ARIA (ALLERGIC RHINITIS AND ITS IMPACT ON ASTHMA, ПРЕДОСТАВЛЕНО ВОЗ, 2008  ГОД)


  1. Интермиттирующий АР

Симптомы присутствуют менее 4 дней в неделю или менее 4 недель подряд

  1. Персистирующий АР

Симптомы присутствуют более 4 дней в неделю или более 4 недель подряд

  1. Мягкий АР

Нет ни одного из признаков:

  • нарушение сна
  • снижение активности в повседневной деятельности
  • снижение активности в школе или на работе
  • симптомы АР присутствуют, но не выражены
  1. Умеренный/тяжёлый АР

Один или более признаков присутствует:

  • нарушение сна
  • снижение активности в повседневной деятельности
  • снижение активности в школе или на работе
  • симптомы АР ярко выражены

Клинические критерии АР в соответствии с ARIA


Два или более симптомов одновременно в течение более одного часа в день:

  • водянистая ринорея
  • чихание, особенно пароксизмальное
  • заложенность носа
  • зуд в носу
  • конъюнктивит

Лабораторная диагностика


1. Аллергопробы
a) прик-тест или скарификационные пробы для диагностики аллергии немедленного типа
b) патч-тесты
2. Серологические исследования
a) определение общего IgE
b) определение специфического IgE к предположительным аллергенам
3. Лейкоцитарная формула (характерна эозинофилия)
4. Назальный провокационный тест
5. Цитологическое исследование мазков со слизистой полости носа (при АР число эозинофилов повышено на 10% и более)


Показания к назальному провокационному тесту


  1. Провокации аллергеном:
  • при расхождении между клиническими симптомами и данными диагностических исследований
  • для диагностики профессионального аллергического ринита
  1. Провокации лизин-аспирином:
  • для диагностики непереносимости аспирина
  1. Проверка неспецифической гиперреактивности:
  • Провокации неспецифическими раздражителями (гистамином, метахолином, холодным сухим воздухом, кинином, капсаицином и др.)

Дифференциальная диагностика


  • вазомоторный ринит
  • вкусовой ринит
  • медикаментозный ринит
  • гормональный ринит (например, связанный с беременностью, гипотиреозом, использованием пероральных контрацептивов)
  • анатомический ринит (ассоциированный с искривлением носовой перегородки, атрезией хоан, аденоидитом, опухолями носа, инородным телом)
  • синдром неподвижных ресничек
  • назальная ликворея
  • носовые полипы
  • гранулематозный ринит (например, гранулематоз Вегенера, саркоидоз)
  • острый синусит
  • хронический синусит

Фармакотерапия АР, рекомендации в соответствии с ARIA


  • Интраназальные глюкокортикостероиды рекомендованы для лечения АР у детей и взрослых. Они считаются наиболее эффективными препаратами
  • Второе поколение пероральных или интраназальных Н1-антигистаминовых препаратов рекомендовано взрослым и детям
  • Местные Н1-антигистаминные препараты
  • Местные кромоны рекомендованы для лечения АР, однако их эффективность недостаточна
  • Антагонисты лейкотриена (монтелукаст) рекомендованы для лечения сезонного АР у пациентов старше 6 лет
  • Интраназальные деконгестанты в течение 5-7 дней для облегчения носового дыхания
  • Пероральные деконгестанты (и их комбинации с пероральными Н1-антигистаминными препаратами) могут быть использованы в лечении АР у взрослых, однако следует учитывать вероятность побочных эффектов

Лечение АР должно учитывать тяжесть и продолжительность заболевания, предпочтения пациента, а также эффективность, доступность и стоимость препаратов. Опираяс на это, предлагается индивидуальный подход к каждому пациентоу. Несмотря на возможность подбора оптимальной схемы лечения и широкий выбор препаратов, не все случаи умеренного и тяжёлого АР могут контролироваться в полной мере.

NB! Внутримышечные глюкокортикостероиды и длительное применение пероральных глюкокортикостероидов не рекомендовано из-за высокой вероятности побочных эффектов.

 

Лекарственные препараты для лечения аллергического ринита


ГруппаМеждународное название МННМеханизм действияПобочные эффектыДополнительная информация
Пероральные Н1-антигистаминныеПервое поколение: клемастин, диметиндена малеат, гидроксизин, хлоропирамин, дифенгидрамин, прометазин, гидроксизин, мебгидролинБлокируют Н1-рецепторы, препятствуя выбросу гистамина и других медиаторовПервое поколение: седация, антихолинергический эффектПри выборе предпочтение отдаётся препаратам 2 и 3 поколения ввиду оптимального соотношения эффективности и безопасности. Умеренно эффективны при заложенности носа, эффект проявляется в течение 1 часа после перорального приёма
Второе поколение: астемизол, лоратадин, дезлоратадин, акривастин, цетиризин, левоцетиризин, эбастинВторое и третье поколение: нет седативного эффекта; нет антихолинергического эффекта; отсутствует кардиотоксичность
Третье поколение: фексофенадин
Пероральные стабилизаторы мембран тучных клетоккетотифенСтабилизирует мембраны тучных клеток, предотвращая выброс медиаторов аллергии; неконкурентно блокирует Н1-гистаминовые рецепторыСедацияЭффект достигается после нескольких недель терапии; отмена должна быть медленной
Интраназальные антигистаминныеазеластин, левокабастинБлокируют Н1-гистаминовые рецепторыМинимальные побочные эффектыЭффективность менее чем через 3 минуты после применения
Интраназальные глюкокортикостероидыбекламетазона дипропионат, будесонид, флутиказон, мометазона фуроатОказывают мощное противовоспалительное действие. Снижают назальную гиперреактивностьОтличная переносимостьНаиболее эффективные препараты для лечения АР; эффективны при заложенности носа; эффект проявляется спустя 12 часов после начала лечения, максимальный эффект - через несколько дней
Антагонисты лейкотриенамонтелукаст, зафирлукастБлокирует лейкотриеновые рецепторы, подавляя выброс наибоолее мощных медиаторов хронического воспаленияМинимальные побочные эффектыЭффективны при всех симптомах АР и астме
Интраназальные кромоныкромоглициевая кислотаМеханизм действия изучен недостаточноПосле применения в течение 7-10 дней ребаунд-эффект (медикаментозный ринит)Эффект длится несколько часов; интраназальные кромоны менее эффективны, чем глазные при аллергическом конъюнктивите
Интраназальные деконгестантыоксиметазолин, ксилометазолинСтимулируют альфа-адренорецепторы. Снижают заложенность носаГипертензия, тахикардия, возбуждение, тремор, бессонница, головная боль, сухость слизистых, задержка мочи, обострение глаукомы или тиреотоксикозаПрименени не дольше 10 дней
Пероральные деконгестантыэфедрин, фенилэфрин, псевдоэфедринВыраженные многочисленные системные побочные эффекты. Инъекции длительного действия могут вызвать местную атрофию тканейПрименять с осторожностью у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями
Пероральные/инъекционные глюкокортикостероидыдексаметазон, гидрокортизон, метилпреднизолон, преднизолон, триамцинолонОбладают выраженным противовоспалительным эффектом. Снижают назальную гиперреактивностьМинимальные побочные эффектыПо возможности пероральные или инъекционные кортикостероиды заменяют на интраназальные. При необходимости назначают короткими курсами

Информация предназначена для специалистов здравоохранения